在儿科门诊,咳嗽是患儿最常见的就诊原因之一。这种不适不仅影响患儿也困扰到患儿家长。因此造成患儿停学、家长停工需反复就医者不计其数。特别是慢性咳嗽。这里介绍一下其中的最常见病因:咳嗽变异性哮喘。 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型,它不像典型哮喘患者有明显的喘息、气促等症状或体征,咳嗽是其唯一或主要的临床表现,但这种咳嗽往往迁延不愈。频繁、剧烈的咳嗽可严重影响患儿的生活质量。发作以晨起或夜间明显;有气道高反应的表现:如感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽;常为刺激性咳嗽,大多无痰;发作多有一定季节性,以春秋为多;患者多有家族过敏史或其他部位过敏性疾病,如过敏性鼻炎、湿疹等。很多被误诊为气管炎。如果治疗不及时会发展为典型哮喘。 针对这一疾病可行胸片、支气管激发试验、诱导痰嗜酸性细胞检测、呼出气一氧化氮、过敏原检测、外周血IgE检测等。 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型,治疗上和哮喘的治疗原则相同。吸入糖皮质激素是最主要的治疗方案,根据病情可联合支气管舒张剂即可得到很好的疗效,或两者的复方制剂,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素,治疗时间不少于8周。抗白三烯受体拮抗剂能缓解由嗜酸性粒细胞诱导的气道过敏性炎症,现也成为治疗咳嗽变异性哮喘的一种选择。 对于慢性咳嗽,需要提醒各位家长的是:多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗生素药物治疗。咳嗽原因不明尽快咨询专科医生以免耽误病情。 本文系单卫华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今年冬季的广东,集体生活、人员密集场所出现了多人发热的现象,其中很多是流行性感冒,简称流感。在人类历史上曾多次出现流感的大流行,如1918年、1929年、1946年、1957年、1968年,由于疾病的特点:持续高热、容易出现并发症,对人类的影响极大。目前我国是按丙类传染病管理。流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,和其他呼吸道传染病一样,主要通过飞沫传播,具有高度传染性。流感病毒有个特点就是极易变异,一次流行期,在流行的初期和后期都有可能是不同的流感亚型,如对变异后的病毒缺乏免疫力,很容易出现爆发、流行或大流行。流感多是突然起病,全身中毒症状明显,如高热、头痛、全身酸痛等,而普通感冒的呼吸道症状如流涕、打喷嚏、鼻塞、咳嗽的表现相对较轻。发热可持续2~5天,乏力可持续2周或更长时间。婴幼儿、老人、慢性病患者容易导致肺炎。可通过流感接触史、发病特点、病原学和血清学及分子生物学方法诊断。既往多用金刚烷胺、金刚乙胺治疗,现在多用副作用小的奥司他韦、扎那米韦治疗。疫苗接种是预防流感的主要方法。对于密切接触者、疫苗接种不足2周或免疫力低下的人群也可用药物预防,如口服治疗量的半量奥司他韦,每天一次,服用7~14天。流感的隔离期是热退后2天,所以上学的孩子须热退2天才能复学。
随着人们生活水平的提高,大家一定听过体重管理(如减肥或增重),但你听说过身高管理吗?目前越来越多的家长开始关注孩子的身高状况,关心孩子的未来身高,期望有个理想身高。一种新的保健健康项目应运而生,那就是身高管理。孩子的身高是由哪些因素决定呢?俗话说龙生龙,凤生凤,所以遗传因素非常关键。如果按100分来算,遗传约占70%的比例。其他如营养、睡眠、运动、情绪、内分泌、疾病因素约占30%。而且不同年龄阶段又有不同。如3岁以内主要是营养因素,而青春期主要是性发育因素为主。作为家长怎样做呢?第一:了解孩子的遗传身高。遗传身高可通过父母身高之和,男孩加12,女孩减12,再除以2获得。第二:确定家长或孩子对未来的期望身高。第三:目前孩子的身高处于什么位置?,如100个人排队,我的孩子在哪个位置。第四:期望身高与理想身高差值有多少?目前我们可通过专业手段个性化综合评估影响孩子的生长发育因素,为孩子建立完整、持续、定期跟踪随访的身高管理档案并制定相应的干预方案,最终帮助孩子实现自己的“理想身高”。作为家长你对身高管理有兴趣吗?
小儿肾病综合征(NS)可分为原发性、继发性和先天性NS 3种类型,而原发性NS(PNS)约占小儿时期NS总数的90%,口服糖皮质激素(以下简称激素)一直是PNS公认的一线治疗方法。本文讲述了肾病综合征患儿当前相对较好的诊治方法。海安市人民医院胸外科刘伟初发NS的治疗激素治疗可分以下两个阶段:(1) 诱导缓解阶段:足量泼尼松2 mg/(kg·d) (按身高的标准体重计算)或60 mg/(m2·d),最大剂量60 mg/d,先分次口服,尿蛋白转阴后改为晨顿服,共4~6周。(2) 巩固维持阶段:泼尼松2 mg/kg(按身高的标准体重计算),最大剂量60 mg/d,隔日晨顿服,维持4~6周,然后逐渐减量,总疗程9~12个月。激素治疗注意事项(1) 初发NS的激素治疗须足量和足够疗程,可降低1~2年复发率。(2) 目前国外随机对照临床试验研究建议激素用短疗程法,但实际应用后复发率较高,重复应用激素的累积剂量也较大。因此,基于我国临床应用实际情况及专家共识,仍建议采用中长程激素疗法。非频复发NS的治疗积极寻找复发诱因,积极控制感染,部分患儿控制感染后可自发缓解。激素治疗(1) 重新诱导缓解:泼尼松2 mg/(kg·d)(按身高的标准体重计算)或60 mg/m2,最大剂量60 mg/d,分次或晨顿服,直至尿蛋白连续转阴3 d后改为1.5 mg/ kg或40 mg/m2,隔日晨顿服4周,然后用4周以上的时间逐渐减量。(2) 在感染时增加激素维持量:患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服,连用7 d,可降低复发率。FRNS/SDNS的治疗激素的使用(1) 拖尾疗法:同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25 mg/kg,给予能维持缓解的最小有效激素量(0.5~0.25 mg/kg),隔日口服,连用9~18个月。(2) 若隔日激素治疗出现反复,可用能维持缓解的最小有效激素量(0.5~0.25 mg/kg),每日口服。(3) 在感染时增加激素维持量:患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服,连用7 d,可降低复发率[A/Ⅰ]。若未及时改隔日口服为每日口服,出现尿蛋白阳性,仍可改隔日激素为同剂量每日顿服,直到尿蛋白转阴2周再减量。如尿蛋白不转阴,重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗[C/Ⅱa]。(4) 纠正肾上腺皮质功能不全:肾上腺皮质功能减退患儿复发率明显增高,对这部分患儿可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH)来预防复发。对SDNS患儿可予ACTH 0.4 U/(kg·d)(总量不超过25 U)静滴3~5 d,然后激素减量,同时再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理,直至停激素[C/Ⅱa]。近年国内报道的ACTH用法为: 1 U/(kg·d)(最大剂量控制在50 U以下),静滴3~5 d为1疗程,每月1疗程。用2个疗程后,激素每月减量1.25~5 mg。一般ACTH用6个疗程或激素减停后继续用ACTH治疗2个疗程。免疫抑制剂治疗(1) 环磷酰胺用法:◆ 口服疗法:2~3 mg/(kg·d),分2~3次,疗程8周;◆ 静脉冲击疗法:8~12 mg/(kg·d),每2周连用2 d,总剂量≤168 mg/kg或500 mg/m2,每月1次,共6次。应用环磷酰胺时需注意以下几方面:◆ 口服治疗8周,与单独应用激素比较,可明显减少6~12个月复发率。但无证据表明进一步延长疗程至12周能减少12~24个月时的复发。◆ 口服环磷酰胺3 mg/(kg·d)联合泼尼松治疗的效果较口服2 mg/(kg·d)联合泼尼松治疗的效果好[B/Ⅱa]。如患儿能耐受,建议口服剂量为3 mg/(kg·d)。◆ 静脉每月1次冲击治疗,与口服治疗相比,两者的有效率无差异,而白细胞减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻。◆ 环磷酰胺治疗FRNS患儿的疗效优于SDNS,FRNS2年和5年的缓解率分别为72%和36%,而SDNS 2年和5年的缓解率分别为40%和24%。◆ 随年龄的增加,环磷酰胺治疗的缓解率增加。有文献显示,<3.8岁的患儿2年缓解率为17.2%,3.8~7.5岁的缓解率为30%,>7.5岁缓解率可达45%。避免青春期前和青春期用药。(2) 环孢素A用法:4~6 mg/(kg·d),每12小时口服1次,维持血药谷浓度80~120 ng/ml,疗程12~24个月。应用环孢素A时需注意以下几方面:◆ 建议餐前1 h或餐后2 h服药。◆ 初次服药后1周查血药浓度,根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度。◆ 维持期口服较小剂量[1.5~2.0 mg/(kg·d)]时,单次服用可增加药物的峰浓度,对谷浓度无影响,既能达到同样的疗效,又可减少不良反应,增加患儿的依从性。◆ 环孢素A肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素为:环孢素A治疗时间>36个月、患儿接受环孢素A治疗时年龄<5岁、大量蛋白尿的持续时间长(>30 d)。有CsAN患儿的发生复发的风险明显高于无CsAN的患儿。临床上应对长期使用环孢素A的患儿进行监测,当患儿血肌酐水平较基础值增高30%,应减少环孢素A的用量。对使用2年以上的患儿应肾活检观察有无肾毒性的组织学证据。(3) 他克莫司用法:0.05~0.15 mg/(kg·d),每间隔12小时1次,维持血药谷浓度5~10 μg/L,疗程12~24个月。应用他克莫司时需注意以下几方面:◆ 建议餐前1 h或餐后2 h服药。◆ 初次服药后1周查血药谷浓度,根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度。◆ 他克莫司生物学效应是环孢素A的10~100倍,肾毒性较环孢素A小。◆ 对严重的SDNS或FRNS治疗的效果与环孢素A相似。◆ 对于有糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患儿应慎用。◆ 患儿及家人不能接受环孢素A对容貌的影响(如多毛、牙龈增生等)时,建议使用他克莫司代替环孢素A治疗。(4) 霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil)用法:20~30 mg/(kg·d),每12小时口服1次,每次最大剂量不超过1 g,疗程12~24个月。应用霉酚酸酯时需注意以下几方面:◆ 长疗程(>12个月)霉酚酸酯治疗可减少激素用量、降低复发率,无明显的胃肠道反应和血液系统不良反应。◆ 对环孢素A抵抗、依赖或环孢素A治疗后频复发患儿,霉酚酸酯能有效减少激素用量和环孢素A的用量,可替代环孢素A作为激素的替代剂。(5) 利妥昔布(Rituximab)用法:375 mg/(m2·次),每周1次,用1~4次。对上述治疗无反应、不良反应严重的SDNS患儿,可使用利妥昔布,其能有效地诱导缓解,减少复发次数,不良反应发生率低,与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效。(6) 长春新碱用法:1 mg/m2,每周1次,连用4周,然后1.5 mg/m2,每月1次,连用4个月。能诱导80%的SDNS缓解,对部分使用环磷酰胺后仍频复发的患儿可减少复发次数。(7) 其他免疫抑制剂:◆ 咪唑立宾(Mizoribine)用法:5 mg/(kg·d),分两次口服,疗程12~24个月。近年研究表明,咪唑立宾能减少SDNS或FRNS患儿的尿蛋白,减少激素用量,提高缓解率。◆ 硫唑嘌呤(Azathioprine):与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比,其治疗在6个月时的复发率无差别,现已不建议临床应用。免疫调节剂左旋咪唑(Levamisole)用法:2.5 mg/kg,隔日口服,疗程12~24个月。应用左旋咪唑时需注意以下几方面:◆ 一般作为激素辅助治疗,适用于常伴感染的FRNS和SDNS。◆ 与单纯激素治疗相比,加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险。◆ 左旋咪唑治疗6个月以上,其降复发效果与口服环磷酰胺治疗相似,可降低6、12、24个月复发风险。◆ 左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率,减少激素的用量,在某些患儿可诱导长期的缓解。
正常情况下:女孩青春期发育的起始年龄是10周岁,以乳房开始发育为标志。平均13周岁月经初潮。男孩青春期发育的起始年龄是12周岁,以睾丸开始发育为标志。平均15周岁初次遗精。男孩一般发育比女孩晚两年。男
小青春期是指男性婴儿从出生到6个月龄的一个窗口期(女性婴儿从出生到约2—3岁),此期体内诸多性激素水平出现短暂的迅速上升,达到近似青春期的分泌水平,而后降低。 出生时,下丘脑-垂体-性腺(睾丸或卵巢)轴作为体内重要内分泌调节系统之一,已基本完成建立。离开母体后不久,男性婴儿在数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能,分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时,睾丸轻度增大、有阴茎勃起,甚至可一过性地表现为颜面少许粉刺,此现象可持续到约半岁左右。 女婴的反应稍慢一些,在出生后几小时之内开始调试自己的生殖内分泌系统。此时,这一系统还不十分稳定,可间断地分泌雌激素。极少数新生女婴儿,由于母体来源的性激素水平突然下降,可能出现假月经现象。部分对雌激素敏感的女婴可出现程度较轻的乳房发育。这些表现一般持续时间不长,并且不十分明显,但可出现在2岁之前。婴幼儿期的这种表现,极其类似于真正青春发育的过程,医学上形象地把它称之为“微小青春期”。 小青春期通常会自愈,一般不需要治疗。但临床上对于有性发育迹象的小婴儿应进行性激素水平的检测和子宫、卵巢等超声影像学检查。当子宫、卵巢、卵泡有增大时,要考虑性发育异常类疾病,并进行详细检查,以其使患儿获得早期诊断与治疗。
流感病毒的检测方法有四种:核酸检测、抗原检测、抗体检测、病毒分离技术。1.核酸检测:主要检测患者鼻拭子、咽拭子、鼻咽拭子、气管抽取物、痰液中的流感病毒核酸。特点是敏感性高,检出率可达86%~100%。对实验室要求高,并需具备专门的检测设备,检测成本较高。2.抗原检测:是将抗原试剂盒里预制流感病毒的抗体,按照说明书要求就能自行采样、判读结果。优点:检测速度快、操作简单。缺点:抗原检测的敏感性较低,仅50%~60%左右。检测结果阴性不能排除流感。3.抗体检测:一般是在急性期和病程10~14天后,分别抽两次血进行对比,如流感特异性抗体有4倍升高,可做流感的回顾性诊断。多用于科研调查或疑难病例的鉴别。4.病毒分离:这项技术对实验室设备及实验室技术人员要求极高,多用于科研及制药研究。综上所述,我们临床常用的方法也就是核酸检测及抗原检测了。但由于存在检测方法有误差,这两种都存在一定误差率。以核酸检测为例,虽然结果极度敏感,也不一定能做到100%。一般来说流感症状出现后,鼻咽部的病毒量在24~96小时达到高峰,所以在这个时间段检查,准确率更高。反之,如果检查过早(<24小时)或过晚(>96小时),那么准确率相对较低,可能出现假阴性。在检测过程中采样操作不规范(取样部位及取样量)也是造成检测结果假阴性的常见原因。所以在诊断流感时应注意以上几点,需结合流行病学是客观分析。
人类与病毒的斗争从来就没终止过,经历了三年新冠疫情对人类的蹂躏和折磨,近期又出现了流感流行。现在又出现了一种新状况。什么情况呢?我的70后同事今早一上班就对我说:她的脸有些肿痛,还有一点低烧。让我看看。我一看,见她是双侧以耳垂为中心的肿胀,摸起来有点像硬橡皮性的感觉,有弹性,边界不是太清。摸起来有还有轻轻压痛,张口或嚼东西的时候疼痛会加重,表面皮肤没有发红,但略微有点发热。张开嘴看腮腺管导口有轻微红肿。没想到儿童常见呼吸道传染病腮腺炎竟然发生在我的大宝宝同事身上。流行性腮腺炎是一种呼吸道传染病,一般是自限性的,病程一周左右。除了会出现双腮先后或同时肿胀外,有的人还会出现下颌肿胀,实际上是颌下腺肿大发炎导致。大部分有低烧或没有发烧,极少数会有高热。极少数会有并发症,如脑炎、胰腺炎、睾丸炎、心肌炎。脑炎会有头疼伴喷射性的呕吐;胰腺炎会有上中腹痛;睾丸炎会出现睾丸的肿胀疼痛;心肌炎会有极度乏力、面色苍白、医生心脏听诊会发现不同程度的心音低顿,各种心律紊乱。由于流行性腮腺炎没有特效治疗,所以预防是关键。目前的麻腮风疫苗能很好的预防这种疾病的发生。而我的70后同事由于那个年代没有疫苗,这次就中招了。那得了流行性腮腺炎怎么办呢?第一,注意饮食:不要吃酸辣刺激的食物,不要吃硬的食物,因为刺激唾液分泌,会导致腮腺肿的更加厉害。第二,发热时如果体温是38.5度以下,可以物理降温;超过38.5度以上建议吃退烧药,如布洛芬或对乙酰氨基酚。第三,可以吃一些清热解毒的中成药如板蓝根,鱼腥草;西药可以吃潘生丁,这种是抗血小板聚集的,但也有广谱抗病毒的作用。局部可以用六神丸或如意金黄散,用醋调成糊状,局部敷在腮腺肿胀处,有一定的作用。对于各种并发症,目前没有药物可以预防,只能密切观察,出现了建议及时就诊。
最新版2022《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识》近期已由中华医学会儿科学分会内分泌学组发表,与既往的版本不同之处是将女童的诊断年龄提前至7.5岁,即7.5岁前出现乳房发育或10.0岁前出现月经初潮结合其他指标(性腺发育、血清促性腺激素及性激素达青春期水平)可诊断性早熟。这一改变是基于人类受遗传、环境、内分泌、营养等影响,整体提前的趋势,结合我国女童近几年性发育情况而做的修改。这种改动对儿科医生性早熟的认知、有性征早发育的儿童、家长会产生一定影响。大家怎么看呢?
前几日有个小伙伴的病人因急性化脓性扁桃体炎再次就诊,据说既往类似病史已多次。目前患儿发热、咽部充血、扁桃体肿大,附有脓苔、末梢血白细胞明显增高,分类中性粒占78%,C反应蛋白明显增高,现在用青霉素静脉治疗。向我探讨平时需不需要用长效青霉素预防治疗,以避免反复扁桃体化脓感染。平时在门诊坐诊时,碰到类似病人很多,我复习了相关文献和大家分享一下。我把急性咽炎和扁桃体炎放在一起,是因为病因、处理方法大同小异。首先,导致急性咽炎(扁桃体)的病原体有病毒:如鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、腺病毒、EB病毒等;细菌:以A群链球菌为主,其他还有C群链球菌、G群链球菌、卡他莫拉菌、白喉杆状菌等,罕见的淋病奈瑟菌也可导致;非典型微生物如肺炎支原体、衣原体;罕见的螺旋体、厌氧菌也可见。值得大家注意的是以咽、扁桃体水疱和溃疡为特征的多是柯萨奇病毒A9、埃可病毒、肠道病毒EV71、单纯疱疹病毒1、2型导致,因临床特征特别,可导致手足口病,我把它分了出来。第二,临床表现:可有不同程度发热、咽部充血、扁桃体肿大,细菌导致的化脓感染可在扁桃体处有脓苔,如是A组β型溶血性链球菌导致的可表现为猩红热:有全身充血性粟粒疹、杨梅舌、帕氏线、口周苍白圈,恢复期可有疹后脱屑。值得注意的是这种细菌感染后可以有晚期并发症:风湿热、风湿性关节炎、心脏炎等。EB病毒感染导致的可有咽痛、淋巴结肿大、咽部假膜(非常容易误诊为化脓感染)、溃疡、眼睑浮肿、多形性皮疹、肝脾肿大等。第三,化验检查:细菌感染多是白细胞和中性粒比例增高。病毒感染导致的,绝大多数白细胞总数正常,分类以淋巴细胞为主,但EB病毒感染可出现白细胞明显增高,同时有异常淋巴细胞增多,部分病人可用肝功异常。疱疹性咽峡炎早期也可以表现为白细胞总数及中性粒比例增高,需结合其他表现鉴别。第四,治疗:在没有并发症情况下,病毒感染导致的多是自限性,以对症治疗为主。而对于细菌感染导致的,需注意A群链球菌导致的抗生素疗程多需10~14天。处理时建议做咽拭子细菌培养,抗O测定。而作为长效青霉素预防应用目前多是针对出现风湿热后的二级预防及链球菌感染后反应性关节炎的患者。其他病原菌导致的,由于发病率较少,就不赘述了。希望大家批评指正并补充。